Eidesstattliche Versicherung

In Kenntnis einer eidesstattlichen Versicherung und der Strafbarkeit der Abgabe einer falschen eidesstattlichen Versicherung versichere ich,

(Vorname und Nachname, wohnhaft in (vollständige Anschrift)

hiermit folgendes an Eides statt:

Ich war noch nie an einer deutschen Hochschule eingeschrieben / immatrikuliert und habe noch nie an einer deutschen Hochschule studiert.

oder alternativ:

Ich war bereits an folgender / folgenden deutschen Universitäten eingeschrieben / immatrikuliert:

Universität Musterstadt, Studienfach Humanmedizin, Immatrikulation zum Wintersemester 2016, ich war dort 3 Semester eingeschrieben, Exmatrikulation zum Ende des Wintersemesters 2017

Ich versichere an Eides statt, dass ich nach bestem Wissen die reine Wahrheit gesagt und nichts verschwiegen habe.

Mir ist bekannt, dass eine eidesstattliche Versicherung eine nach den §§ 156, 161 Strafgesetzbuch (StGB) strafbewehrte Bestätigung der Richtigkeit meiner Erklärung ist.

Mir sind die strafrechtlichen Folgen einer unrichtigen, d. h. nicht den Tatsachen entsprechenden, oder unvollständigen Erklärung, d. h. das Verschweigen der wesentlichen Tatsachen bekannt.

Nach § 156 StGB wird mit Freiheitsstrafe bis zu 3 Jahren oder mit Geldstrafe bestraft, wer vor einer zur Abnahme einer Versicherung an Eides statt zuständigen Behörde eine solche Versicherung vorsätzlich falsch abgibt. Nach § 161 StGB wird mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder mit Geldstrafe bestraft, wer vor einer zur Abnahme einer Versicherung an Eides statt zuständigen Behörde eine solche Versicherung fahrlässig falsch abgibt.

Ort/ Datum/ Unterschrift